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Cカード（成人は本人名義のもの。未成年は親権者などの名義のもの） ETC車載器セットアップ申し込み書・証明書 切手110円分（市より発行する「ETC利用対象…

注記：請求者と口座名義人は、対象者ご本人です 支払ったことを証する領収書の写しなどを添付してください。また申請書、請求書は下の添付ファイルをダウンロードでき…

ガ ナ 口 座 名 義 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 発生年月日 年 月 日 注 通…

口 座 名 義 人 （フリガナ） 添付書類 １ 身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた 者にあっては、その写…

ガナ) 口 座 名 義 注 １ ※欄は、記入しないでください。 2 要介護4又は要介護5に該当することにより申請する方は、介…

号 口 座 名 義 注 障がい者の要件の欄は、該当するものを○で囲んでください。

支店名 名 義 添付書類 領収書の写し

貯蓄 口座番号 名 義 (ｶﾀｶﾅ)レ 診療年月日 年 月 日 ～ 年 月 日 入院日数 日 診療報酬点数 点 一部負担割合 ％ 一部負担金の額 円…

フリガナ) 口座名義 添付書類 1 自動車の改造箇所及び自動車改造費の明細を証するもの 2 自動車免許証の写し 3…

フリガナ 口座名義 口座番号 注 振込金融機関欄は、口座振込みの方法による支払いを希望する場合に記入してくだ さい。 …

座 口座番号 口座名義人

ふりがな 口座名義人

（フリガナ） 口座名義

月 日 医師名 義 手 処方箋 様式例 補５－１ 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター

方 年 月 日 医師名 義 足 処方箋様式例 補５－１ 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター