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無) 3 使用効果見込み 4 概算額 現在までの障がいの 状況(治療の内容、 期間、経過等)・意 見 を 御 記 入 く だ さ い。 ※ FM…
処 方 使用効果見込み 上記のとおり意見する 年 月 日 病院又は診療所名 所 在 地 診療担当科名 作成医師氏名 ○印