※商品や数量等は、裏面のとおり □ 以前の購入費の給付を廃止します。 □おむつ購入費の給付(入院の場合) ・病院等の名称 ( ) 申 請 区 分 ・病…
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※商品や数量等は、裏面のとおり □ 以前の購入費の給付を廃止します。 □おむつ購入費の給付(入院の場合) ・病院等の名称 ( ) 申 請 区 分 ・病…
る 理 由 裏面もご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 …
る 理 由 裏面もご記入ください 記載例 対象者が 18 歳以上の場合は「本人氏 名」を、18 歳未満の場合は生計中心者 である「保護者氏名…