は受診者の氏名・保険点数を医療機関で記入し、同じ病院・月ごとにまとめてください。 領収書を紛失された場合、診療を受けられた医療機関の証明書があれば、医療費助成…
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2025年3月17日
浦安市精神障がい者入院医療費助成金支給申請書 （PDF 101.9KB） pdf
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院日数 日 診療報酬点数 点 一部負担割合 ％ 一部負担金の額 円 入院食事標準負担額 円( 円× 日) 合計金額 円 証明手数料 円
