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カ月当たりの医療費（保険診療分）の自己負担額が2万円以下の場合は全額、2万円を超えるときは2万円を限度。 注記：所得制限あり申請書類 浦安市精神障がい者…

明点がある」、「健康保険の加入先が変更になっている」、などの場合は市障がい福祉課へお問い合わせください。重度障がい者が、保険診療を受けた場合に、医療費の一部を助…

な方。 注記：介護保険の認定を受けている方はケアマネージャーや地域包括支援センターに相談し、介護サービスをご利用ください貸出期間 最長1カ月間費用 無料申…

け付け不可） 健康保険証情報のわかるもの（下記のいずれかをご用意ください） 資格確認書、または資格情報のお知らせ マイナポータル内の健康保険証情報がわ…

け付け不可） 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用の方は、世帯全員分の保険証のコピーが必要です（社会保険・国民健康保険・後期高齢…

給付内容 医療保険の対象になる範囲内での医療給付です。 原則1割負担となりますが、所得により負担上限額が設定されます。 「事前に自立支援医療受給者証（…

入 医 療 保 険 保険者名称 保険者番号 被保険者氏名 記号番号 記号 番号 資格取得年月日 年 月 日 同意欄 医療給付金の支給額の…

入 医 療 保 険 保 険 者 名 称 保 険 者 番 号 被 保 険 者 氏 名 記 号 番 号 記号 番号 資格取得年月日 年 月 日 …

人番号 受診者の被保険者証 の記号及び番号 保険者名 受診者と同一保険 の加入者 受診者と同一保険 の加入者個人番号 該当する所得区分 ※３ …

・電話番号） 　被保険者証に関する事項 （記号及び番号・保険者名・ 受診者と同一の加入者） 　身体障害者手帳・精神障 害者保健福祉手帳番号 届出者氏…

記 加 険 保険者名称 保険者番号 資格取得年月 支払方法 □ 窓口 □ 振込 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び…