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07　肝臓・血液・その他疾患用（国・大人） （PDF 337.8KB） 08　精神の障がい用（国・大人） （PDF 252.9KB） 認定基準や所…

診断書_肝臓・血液・その他疾患（国・児） （PDF 333.8KB） 08.認定診断書_精神（国・児） （PDF 278.0KB） 申し込み 申請…

入所施設 □その他（施設等の種類： ） 所 在 地 施 設 名 入所(予定)年月日 ※ …

入所施設 □その他（施設等の種類： ） 所 在 地 施 設 名 入所(予定)年月日 ※ …

ートステイ） □その他（施設等の種類： ） 所 在 地 施 設 名 入所(予定)年月日 ※…

ートステイ） □その他（施設等の種類： ） 所 在 地 施 設 名 入所(予定)年月日 ※…

・　有　） (6)　その他 ・手術　　　　　　　　 回　　　・局所療法　　　　　　　　回 具体的内容 ・放射線療法　 　　 回 ９　その他の所見 ７　特…

1.5時間以内） その他の障害又は病状 （裏　面） 1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手当の受給資格を認定するための資料の一つです｡ この診…

の有無） 所見 その他の所見 腎移植　　　無　　・　　有　（有の場合は移植年月日（平成　　　年　　　月　　　日）） 経過 （２） その他 活動能力の…

　 　 　 　エ　その他 ４　その他（　　　　　　　　　　　　　　） １　相互的な社会関係の質的障害　　　　　　　　 ２　言語コミュニケーションの障害 …

疾病・不慮災・労災・その 他） 傷 病 発 生 平成 令和 ⑤ 現 症 合計 ⑦ 年 月 日平成 令和 （ ） （ ） ⑥ ⑧ …

胸 痛 （４） その他の臨床所見 （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） 月年 （…

性　　　　・　　　　その他 その他の障害の部分× ・ 欠損部分 有 無 右 下 肢 長 右 知覚鈍麻部分 無 現 症 再 認 定 の 要 …

父、母、孫、祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの （裏　　面） 　　７　⑬の欄は、前年の所得について地方税法に定める雑損控除、医療費控除、小…

死亡した。 4 その他（ ） 失 権 年 月 日 令和 年 月 日 転 出 先 住 所 電話 ( …

慮災　・　労災　・　その他） 聴力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師…

れていない ⑧ そ の 他 ⑨支払希望金融機関 銀行 信用金庫 （ ） 本店 支店 出張所 普通 当座 （ …

父、母、孫、祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの 生計を維持している人に 　　 ついて記入してください。 　　２　⑧の欄は、地方税法に定め…

していない ⑨ そ の 他 ⑩支払希望金融機関 銀行 信用金庫 （ ） 本店 支店 出張所 普通 当座 （ …

慮災　・　労災　・　その他） 現 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル…