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生年月日 氏 名 住 所 ① 障 が い の 内 容 ☑ 重度心身障がい者である。 □療育手…

ｶﾞﾅ 生年月日 氏 名 住 所 ① 障 が い の 内 容 ☑ 心身障がい児である。 ☑身体障害者…

名 続柄 生 年 月 日 平成 年 月 日 性別 男 ・ 女 障がい区分 1 知的障がい児 ２ 身体障がい児 ３ 重複障がい児 住 …

病 者 氏 名 生年月日 年 月 日 変更 内容 変更前 変更後 資 格 喪 失 の 事 由 □難病者が死亡したため …

ﾘｶﾞﾅ 生年月日 氏 名 住 所 ① 障 が い の 内 容 □ 心身障がい児である。 …

生年月日 氏 名 住 所 ① 障 が い の 内 容 □ 重度心身障がい者である。 □療育手…

フリガナ 生年月日 年 月 日 氏名 住所 電話番号 金融機関 銀 行 信用金庫 支店 口座 番号 …

性 別 ②生年月日 平成 令和 年 月 日 満 歳 ③住所 ④個人番号 他 制 度 の 適 …

な） 男・女 ② 生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 後天性（疾病 ・ 不慮災　・ …

男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 日 年 月 障害の原因と ③ ④ なった傷病名 傷 病 発 …

名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平成 令和 ③ 住 所 ④ な っ た 傷 病 名 ④ の た め は じ …

②生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 満 歳 ③住所 ④個人番号 …

後天性 傷病発生 年 月 日 将来再認定 の要 　有（　　　　　　　　年後）　　・　　無 2000 0 平成 令和 年 月 日 氏　…

り が な ） 日生 年 月 日 年 月 ③ 住 所 断を受け た日 障害が永続す 年 月 日 年 月 日 傷 病 発 生 年 月 日 ⑥ ④…

所 男 ・ 女 生 年 月 日 後天性 （疾病、不慮災、労災、その他） 上 肢 長 １ 現 症 断 を 受 け た 日 め て 医 師 の 診…

病 名 内下 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 月 日 年 月 日 将 来 再 認 定 の 要 （　　　年後） ・ 無 先天性…

が な ） ② 生 年 月 日 な っ た 傷 病 名 ⑦ （４） （５） 障 害 の 原 因 と ④ 上 肢 腱 反 射 下 肢 腱 反 射…

⑬ ⑦ ⑥日 生 年 月 日② 月 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 撮影 ⑯ 備 考 現 症 ⑩ 胸部Ｘ線所見 な し ・ 軽 ・ 中 …

　名 男・女 ② 生年月日 年 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ② 住　　　　　　　　所 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平…

がおこる もの 生 年 月 日② ④ 平成 令和 男 ・ 女 日 1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手当の受給資格を認定するための資料の一…