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口で申請書類（所定の様式）をお渡しします。 次の物をお持ちください。 振込先口座の通帳 請求者・配偶者・対象児童・扶養義務者の個人番号カードや通知カー…

のではありません申請様式および認定診断書 申請には、次の申請様式および障がい箇所についての認定診断書が必要です。また、障がいの程度によっては診断書が省略できる…

の翌月分から対象申請様式および認定診断書 申請には、以下の申請様式および障がい箇所についての認定診断書が必要となります。また、障がいの程度によっては診断書が省…

第５号様式（第５条） 浦安市心身障がい児手当受給者現況届 年 月 日 （宛先) 浦安市長 住 所 …

第５号様式（第５条） 浦安市心身障がい児手当受給者現況届 ○年 △月 ×日 （宛先) 浦安市長 住 所 浦安市○○ △－△△－…

（表） 第５号様式（第５条） 浦安市重度心身障がい者手当受給者現況届 ○年 △月 ×日 （宛先) 浦安市長 住 所 浦安市…

（表） 第５号様式（第５条） （ ） 浦安市重度心身障がい者手当受給者現況届 年 月 日 （宛先) 浦安市長 住 所 …

様式第２号 （疾病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 聴力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診…

平成 令和 様式第６号 障害児福祉手当（福祉手当）認定診断書（腎臓疾患用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年 …

改正後（案）様式第７号 １　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ …

第 5号様式(第 5条) 浦安市心身障がい児手当資格喪失届 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 届出人 住 所 浦安市 …

様式第一号(第二条関係) (表 面) ※受付 年 月 日 障 害 児 福 祉 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け…

様式第８号 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　　　） テスト方式（…

様式第１号 ⑨　眼所見（前眼部、中間透光体、眼底所見） ⑩　視力 右 × D cyl D ° 左 × D cyl D ° ⑪　視野 度 住　　　所…

様式第４号 　家庭内での普通の活動では何でもないが、それ以 ⑥ ・ 年 ⑧日年 日 無 （２） （　　　　　　年後）有 再認定の要 将 来…

様式第３号 ⑨ （注）褥瘡瘢痕も記入してください。 四肢周径（cm） 四　肢　長　（cm） 神経学的所見 ・ （あれば上図に記入すること） 運動麻痺…

様式第三号（第二条・第五条関係） 円 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿 ◎　※の欄は記入しないでください。 ⑮　控　除　後　の　所　得　額 …

第 5 号様式(第 4 条) 浦安市重度心身障がい者手当変更届 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 届出人 住 所 浦…

第 6号様式(第 5条) 浦安市重度心身障がい者手当失権届 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 届出人 住…

第 4号様式(第 4条) 浦安市心身障がい児手当変更届 年 月 日 （宛先）浦安市長 届出人 住所 …