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浦安市難病者見舞金の支給手続きについて 浦安市では、難病者に対し、お見舞金を支給しています。 １ 対象者 市川保健所（市川健康福祉セ…

◆受給者が、特別養護老人ホームや障害者支援施設に入所したとき ◆受給者が、市外に引っ越したとき ◆受給…

（表） 第５号様式（第５条） 浦安市重度心身障がい者手当受給者現況届 ○年 △月 ×日 （宛先) 浦安市長 住 所 浦安市…

（表） 第５号様式（第５条） （ ） 浦安市重度心身障がい者手当受給者現況届 年 月 日 （宛先) 浦安市長 住 所 …

第５号様式（第５条） 浦安市心身障がい児手当受給者現況届 ○年 △月 ×日 （宛先) 浦安市長 住 所 浦安市○○ △－△△－…

第５号様式（第５条） 浦安市心身障がい児手当受給者現況届 年 月 日 （宛先) 浦安市長 住 所 …

◆お子さんが、障害児入所施設に入所したとき ◆受給者が、市外に引っ越したとき ◆受給者またはお子さんが、死亡したとき ◆受給者が、お子さんを監護しな…

別 記 第１号様式（第６条） 浦安市難病者見舞金支給申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 申請者 住 所 …

第５号様式（第９条・第10条） 浦安市難病者見舞金変更・資格喪失届 年 月 日 （宛先）浦安市長 申請者 住 所 氏 名…

様式第11号 ⑨ （注）褥瘡瘢痕も記入してください。 四肢周径（cm） 四　肢　長　（cm） 神経学的所見 ・ （あれば上図に記入すること） 運動麻…

様式第12号 ⑪ （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） １． ２． ３． ４．…

様式第９号 ⑨　眼所見（前眼部、中間透光体、眼底所見） 右 × D D ° 左 × D D ° 周辺視野の角度 度 度 中心視野の角度 度 度…

様式第16号 年 月 年 月 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　…

様式第13号 動脈血ＣO 2分圧 ５度 ６度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成　　　年　　　月　　　…

改正後（案）様式第15号 １　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６…

様式第14号 自覚症状 他覚所見 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） …

音声又は言語機能 （疾病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 現 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 症 聴力…

様式第五号(第十五条関係) (表 面) ※受付 年 月 日 特 別 障 害 者 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受…

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉…