■ 告知 □ 病名・余命ともに告知を希望する □ 病名のみ告知を希望する □ 病名・余命ともに告知を希望しない □ その他 ( ) 6 ~わたし…
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話番号 ■持病 病 名 発症の時期 いまの状態 ■既往症 病 名 治療期間 病 名 治療期間 ■アレルギー 原因物質 症 状 原因物質 症 状 ■…