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ます。 ・修正液等は使用しないでください。 消せるボールペンは使用しないでください。 金額を記載。領収書の金額が20,000円に 満たないときは領収書の金額を記…

ー カードの保険証 利用登録の有無※

請求のために、取得、利用、または提供するこ とに同意します。 年 月 日 住 所 …

い。 （保険会社使用欄） 該当する□のすべてに✓する。 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ 請求関係書類の…

電話： （保険会社使用欄） 該当する□のすべてに✓する。 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ □病院 □目撃者 □運転者…

名 称 使 用 主 A代 表 者 E 契約者との関係 本人・譲受人・借受人・その他（ ） 様式１ …

がないことの証明書 使用目的 　□　融資・保証人のため 　□　市営住宅・県営住宅のため □　その他 提出先 ※　担当課職員処理欄 送付された書類 □定額小…

ー カードの保険証 利用登録の有無※

入がない方 【受診・利用の流れ】 医療機関、介護サービス事業所等の窓口で、対象者である旨をご申告 いただくことで、医療保険の窓口負担や介護保険の利用料について、…

入がない方 【受診・利用の流れ】 医療機関、介護サービス事業所等の窓口で、対象者である旨をご申告 いただくことで、医療保険の窓口負担や介護保険の利用料について、…

入がない方 【受診・利用の流れ】 医療機関、介護サービス事業所等の窓口で、対象者である旨をご申告 いただくことで、医療保険の窓口負担や介護保険の利用料について、…

入がない方 【受診・利用の流れ】 医療機関、介護サービス事業所等の窓口で、対象者である旨をご申告 いただくことで、医療保険の窓口負担や介護保険の利用料について、…

私は、マイナ保険証の利用登録解除にかかる手続を下記代理人に委任します。 令和 年 月 日 代理人（窓口…

ーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 （宛先）浦安市長 令和 年 月 日 届 出 人 □解除申請者と同じ(以下の項目は記入不要です)…

取得しているが保険証利 用登録を行っていない方には、申請によらず資格確認書が交付されるため、申請の必要は ありません。 国民健康保険 資格確認書・資格情報通知書…

消せるボールペンは使用し ないでください 領収書の金額が15,000円に 満たないときは領収書の金 額を記入してください。 振込先の口座情報を記入し てください…