zation ・治療開始日年月日 年 月 日 ・Starting date of medication Year …
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2025年3月17日
2.念書 （PDF 49.7KB） pdf
、損害額、事故態様、治療状況その他の私の個人情 報を上記法令に基づく請求のために、取得、利用、または提供するこ とに同意します。 年 月…
2025年3月17日
6.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 91.8KB） pdf
傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため 公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため 事故当事者の事情（理由を具体的に記載…
2025年3月17日
1.第三者行為による傷病届 （PDF 82.0KB） pdf
TEL 有 無 ① 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機関名 年 月 日 年 月 日 …
2025年3月17日
3.同意書 （PDF 86.2KB） pdf
に当該保険給付に係る診療報酬明細書等の写しを添付すること。 ２ 私が損害保険会社等へ自動車損害賠償責任保険への請求をし、保険金等を受領したときは、保険 者は受領…
2025年3月17日
4.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 125.3KB） pdf
傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため 公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため 事故当事者の事情（理由を具体的に記載して…
2025年3月17日
ジェネリック医薬品希望カード （PDF 470.0KB） pdf
のカードは、保険証・診察券などと 一緒にお出しください。 ◆変更可能であればジェネリック医薬品 (後発医薬品)へ変更をお願いします。 ◆このカードは、保…
2025年3月17日
医療機関の方へ （PDF 128.5KB） pdf
の事項を確認し、保険診療として取り扱うことができます。 ①氏名、②生年月日、③連絡先（電話番号等）、④加入している医療保険者(※) （※）被用者保険の場合は事業…
