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保 険 者 証 の記号及び番号 記 号 浦 番 号 葬祭費 申請額 ５０，０００ 円 死 亡 者 氏 名 世 帯 主 との続柄 死 亡 者 の 住 所 浦安市…

該 当 非該当 届 記号番号 （※） 浦 該 当 非 該 当 年 月 日 年 月 日 被 保 険 者 氏 名 住 所 生年月日 個人番号 学 校 名 称 所 在…

4 資確 ・資通 記号 番号 浦－ 申 請 日 申 請 者 氏 名 電 話 住 所 世 帯主 か ら 見た 関係 □世帯主本人 □世帯員 □その他（ ） 世 …

該 当 非該当 届 記号番号 （※） 浦 11111111 該 当 非 該 当 年 月 日 年 月 日 被 保 険 者 氏 名 浦安 次郎 住 所 ○○県△△市…

状 況 図 （右の記号を使って乙の立場で記入してください。また、車線数も正確に記入し、道路幅はｍで記入してください。） （青・赤・黄） 駐停車禁止： （されて…

さい。 保険者番号 記号 名称 健康保険組合 共済組合 国民健康保険組合 個人番号 昭 平 令 年 月 日 有 ・ 無 有 ・ 無 終 了 転出 死亡 社保加入…

期該当 保険者番号 記号 個人番号 番号 昭 平 令 年 月 日 有 ・ 無 有 ・ 無 取得日 平成 ・ 令和 年 月 日 連絡先 （担当者） 個人番号 昭 …

入して ください。 記号番号については、資格 確認書、資格情報通知書、 マイナポータル等で確認し てください。枝番は記入不 要です。 口座名義人が申請者以外 の…

名 日 被保険者証 記号番号被 保 険 者 情 報 住　所 （フリガナ） 世帯主氏名 月 預金別 口座番号 生年月日 銀行　・　金庫　・　信組 　農協　・　漁協…

記入してください。 記号番号については、資格確認書、資 格情報通知書、マイナポータル等で確 認してください。 枝番は記入不要です。 口座名義人が申請者以外の場合…

l 被保険者等記号・番号 ※番号・枝番は、被保険者 証又はマイナポータルで ご確認ください。 被保険者等記号 番号 枝番 浦 マイナンバ ーカー…

目 内 容 被保険者記号・番号 / 保険者名 被保険者記号・番号 保険者名（ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 氏名 / 生年月日 住所 / 電話 氏 名…

情 報 被保険者証 記号番号 １２３－４５６ 世帯主氏名 国保　一郎 （フリガナ） コクホ　ジロウ 生年月日 昭和 平成 年 月 日 氏　名 国保　二郎 国 保…