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・ 不明 自己徴収説明 済 レセ確認 済 備考 加入・変更時確認 在留期限 年 月 日 第 期 喪失・変更時確認 封筒 済 ・ 未 （郵送 要・不要） 喪失時…

上 記 図 の 説 明 を 書 い て 下 さ い 。 上記内容に間違いありません。 年 月 日 届出者（被保険者）: …

出の必要性について、説明しました。 □ 請求関係書類の確認により、または以下の調査・確認により、人身事故の事実に 相違ないことを確認しました。 ◆ 確認日…

出の必要性について、説明しました。 □ □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □そ…

申請理由欄の 補足説明 1.マイナンバーカードを紛失した又は更新中で、有効なマイナンバーカードが手元にない 2.マイナンバーカードを返納する予定である 3.介…

・ 不明 自己徴収説明 済 レセ確認 済 備考 加入・変更時確認 在留期限 年 月 日 第 期 喪失・変更時確認 住所異動に伴う世帯主変更の有無 有 ・ 無 …