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その他 （ ） （被害者が代表取締役等の役員、経営者の場合のみ記入） □ 加入有 □ 加入無 印 事 故 発 生 状 況 報 告 書 事故証明書 番 …

が添付されていても、被害者の方のお名前がない場合は、記入してください。） 理 由 ※ 該当する項目 に○印をしてく ださい。 ※ 複…

ご記入ください。 被害者加入の保険 会社の関与 関与の有無を チェックし、 「有」の場合 は右欄を記入 保険期間 / 契約番号 任 意 保 …

目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □病院 □目撃者 □運転者 □被害…

名 乙 被害者 (被保険者) 氏名 運転・同乗 甲 車 甲車以外 の車 歩行・その他 天候 晴・曇・雨・雪…

保 険 者 （被 害 者） ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 年 月 日（ 歳） 氏名 性 別 男・女 職業 事 故 の 内 容 …

覧ができない方（DV被害者など） 申請することで「資格確認書」が交付される場合 マイナンバーカードの保険証利用登録をした方でも、次のいずれかに該当する場合は…

者との関係 ※ 被 害 者 住 所 （被 保 険 者） 氏 名 （注）印鑑証明を添付してください。 加害者が未成年者の場合は親…