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カードの保険証 利用登録の有無※

カードの保険証 利用登録の有無※

号 登録番号 事 故 時 の 状 況 運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他 住 所 電話 （ ） …

分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ～ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当部署 〒 E-mail 〒 年 月 日 ～ 年 月 日 第 号 保険…

名 自 動 車 の 登 録 番 号 乙 （被害者） 氏名 運転・同乗・歩行・その他 天 候 晴・曇・雨・雪・霧・( ) 交 通 状 況 混雑・普通・閑散 明 暗…

電話 ( ) 号 登 録 番 号 事故時の状況 運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他 月 日 才 自 賠 責 保 険 契 約 先 自 賠 責 保 険 証 明 書…

、マイナ保険証の利用登録解除にかかる手続を下記代理人に委任します。 令和 年 月 日 代理人（窓口にお…

ードの健康保険証利用登録の解除申請書 （宛先）浦安市長 令和 年 月 日 届 出 人 □解除申請者と同じ(以下の項目は記入不要です) …

ているが保険証利 用登録を行っていない方には、申請によらず資格確認書が交付されるため、申請の必要は ありません。 国民健康保険 資格確認書・資格情報通知書交付申…