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人 □解除申請者と同じ(以下の項目は記入不要です) 氏名 解除申請者との関係 〒 …

す。 口座名義人が申請者以外 の場合、申請者ご本人が 記入してください。 ・修正するときは、二重線 を引き、訂正印を押印願い ます。 ・修正液等は…

合は世帯主）もしくは申請者の本人確認書類の写し 国民健康保険税納税証明申請書・後期高齢者医療保険料納付証明申請書（ページ下部のリンクよりダウンロードできます）…

す。 口座名義人が申請者以外の場合、申請 者ご本人が記入してください。 申請書記入例 「自己負担額」と「助成申請額」欄は、 訂正印による訂正はできませ…

浦－ 申 請 日 申 請 者 氏 名 電 話 住 所 世 帯主 か ら 見た 関係 □世帯主本人 □世帯員 □その他（ ） 世 帯 主 氏 …

　年　　月　　日 申請者 (窓口に来ら れた方) 　□　本　人　　　□　本人以外（以下の欄に記入してください） 納税(納付) 義務者との 関係 …