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合は、親権者（本人が未成年 の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合） が署名、押印して下さい。 In…

月 日 受診者（未成年の場合は親権者等） 住所 氏名 （印） ※署名又は記名押印 （注1）各保険における根拠法令は次のとおりです。 健康保険：健康…

被保険者) ： ※未成年の場合は親権者等 (注)本書面に代わる同等の内容の書面がある場合には、その書面の提出をもって本書面の代わりとすることも可能です。ただ…

ただし、解除対象者が未成年者である場合は、代理人が同一世帯の方であれば、委任状は不要です。 解除の申請をした方への資格確認書の郵送は、お手元の保険証が有効期限…

加害者が未成年者の場合は親権者が誓約書を差し入れてください。 ※印欄は誓約者と運転者が異なる場合のみ記入してください。

（注）被保険者が未成年者の場合は、親権者が念書を差し入れてください。

(同一世帯の方が未成年者の解除を代理で申請す る場合を除く)