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ていないことがわかる文書(原本) 出生届出済の証明のある母子健康手帳（原本） 流産、死産の場合はあらかじめ所定の申請書に医師の証明を受けてください 海外で…

法 □電話 □文書 □面談 □電話 □文書 □面談 □電話 □文書 □面談 ◆ その他・特記事項 【 事案情報 被害者名： …

親権者等 (注)本書面に代わる同等の内容の書面がある場合には、その書面の提出をもって本書面の代わりとすることも可能です。ただ し、その場合には、当該書面の余…

月 日 □電話 □文書 □面談 年 月 日 □電話 □文書 □面談 年 月 日 □電話 □文書 □面談 請求関係書類の確認により、または以下の調査・確認…

遵守することを 書面をもって誓約いたします。 １ 保険給付額確定時に損害賠償金を貴殿に支払いすること。 ２ 貴殿の書面承諾なしに示談したときは、国民…

だ さい (個別に文書等による通知は行いません) □ 解除申請後から解除がなされるまでの間（１～２か月程度）に、別の医療保険者 等に異動した場合は、異動…

議のないことをここに書面をもって申し立て ます。 なお、あわせてつぎの事項を遵守することを誓約します。 １ 第三者と示談を行おうとする場合は、必ず…