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線を引き、 訂正印を押印願います。 ・修正液等は使用しないでください。 消せるボールペンは使用しないでください。 金額を記載。領収書の金額が20,000円に 満…

ve. 署名・押印欄 Signature 署名・押印は、治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年 の場合）、成年後見人…

出者に署名または記名押印をして 貰ってください。 会社内 道路上 自宅 労災特別加入※ ※社長、役員等の経営者が 加入する労災保険 上記内容に間違いありません。…

ため、関係者の記名・押印をお願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 当事者 住所： 〒 記載日 年…

ため、関係者の記名・押印をお願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 当事者 目撃者 その他…

線 を引き、訂正印を押印願い ます。 ・修正液等は使用しないで ください。 申請書記入例 「自己負担額」と「助成申 請額」欄は、訂正印による 訂正はできません。…

印） ※署名又は記名押印 （注1）各保険における根拠法令は次のとおりです。 健康保険：健康保険法第57条、船員保険：船員保険法第45条、国民健康保険：国民健康保…