銀行口座お届け出印を押印（印鑑レス口座の場合は印鑑レス口座欄にチェック）のうえ、個人情報保護シールを貼り付け、ポストに投かんしてください。市に到着した翌々月に到…
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2025年3月25日
【記入例】浦安市人間ドック費用助成申請書 （PDF 499.2KB） pdf
を引き、 訂正印を押印願います。 ・修正液等は使用しないでください。 消せるボールペンは使用しないでください。 金額を記載。領収書の金額が20,000円…
2025年3月17日
4.調査に関わる同意書 （PDF 129.2KB） pdf
署名・押印欄 Signature 署名・押印は、治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年 の場…
2025年3月17日
2.事故発生状況報告書 （PDF 129.0KB） pdf
出者に署名または記名押印をして 貰ってください。 会社内 道路上 自宅 労災特別加入※ ※社長、役員等の経営者が 加入する労災保険 上記内容に間違い…
2025年3月17日
4.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 125.3KB） pdf
ため、関係者の記名・押印をお願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 当事者 住所： 〒 記載日…
2025年3月17日
6.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 91.8KB） pdf
ため、関係者の記名・押印をお願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 当事者 目撃者 …
2025年3月17日
【記入例】浦安市国民健康保険脳ドック費用助成申請書 （PDF 247.6KB） pdf
を引き、訂正印を押印願い ます。 ・修正液等は使用しないで ください。 申請書記入例 「自己負担額」と「助成申 請額」欄は、訂正印による 訂正…
2025年3月17日
3.同意書 （PDF 86.2KB） pdf
） ※署名又は記名押印 （注1）各保険における根拠法令は次のとおりです。 健康保険：健康保険法第57条、船員保険：船員保険法第45条、国民健康保険：国民健…
