だ方） 住所 氏名 委 任 状 代理で申請する方（頼まれた方） 住所 氏名 私（委任者）は、上記の者を代理人として定め、次の事項についてその権限を 委任します。
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2025年3月17日
委任状（マイナ保険証解除用） （PDF 286.6KB） pdf
委 任 状 委任者（解除対象者本人が自筆してください。） 氏 名 生 年 月 日 住 所 . . . . . . …
2025年3月17日
国民健康保険 資格確認書交付申請書 （PDF 142.1KB） pdf
して申請する場合は、委任状等の添付が必要） ※ここから下の太枠内は、交付を希望する人について記入してください。 処 理 欄 受付者 交付方法 身分証明確認 発行…
2025年3月17日
国民健康保険税納税証明申請書・後期高齢者医療保険料納付証明申請書 （PDF 71.3KB） pdf
帯の親族以外は、別途委任状が必要です 住 所 日中に連絡が取れる電話番号 （ ） フリガナ 氏 名 必要な書類 納税(納付)証明書 □ 国 民 …
2025年3月17日
4.調査に関わる同意書 （PDF 129.2KB） pdf
関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に 必要事項を記載頂くことがあります。 Also, we might ask you to fil…
2025年3月17日
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 （PDF 296.4KB） pdf
※本人以外の申請には委任状が必要です (同一世帯の方が未成年者の解除を代理で申請す る場合を除く)
2025年3月17日
2.念書 （PDF 49.7KB） pdf
２ 第三者に白紙委任状を渡さないこと。 ３ 第三者から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額（評価額） をもれなく、かつ遅滞なく貴職に届け出ること…
2025年3月17日
3.同意書 （PDF 86.2KB） pdf
社・共済団体）に白紙委任状を渡さないこと。 ３ 加害者（保険会社・共済団体）から金品を受けたときは、受領日、内容、金額をもれなく、すみ やかに届出ること。 ４ …
