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療費の領収書、世帯主名義の銀行口座のわかるもの、顔写真付身分証（マイナンバーカード、運転免許証など）を添えて申請してください（詳細な申請方法は通知に記載していま…

・ 特徴 口座（名義 ） 口座停止 （ 期） 口座廃止 浦安 太郎 個人番号 期 督促 【止・抜】 催告 【止・抜】 昭 平 令 年 月 日 有 …

市役所2階）に、口座名義人本人が磁気付きキャッシュカードと本人確認ができる書類をお持ちください。申し込みの翌月に到来する納期から引き落としとなります。なお、国保…

振込先（受診者本人名義）が確認できるもの（通帳など） 印鑑（申請内容の修正の際、訂正印として必要） 受付：市役所2階　国保年金課 郵送で申請する場合…

座番号 口 座 名義人 （フリガナ） ※太枠の中をご記入ください 処 理 欄 受 理 未納 台帳記録 支給 葬祭執行者

に発送 受診者本人名義の振込先口座が確認できるもの（預金通帳など） 印鑑 申請書の内容を修正する必要がある場合に、訂正印として必要です。 郵送 次…

要です。 口座名義人が申請者以外 の場合、申請者ご本人が 記入してください。 ・修正するときは、二重線 を引き、訂正印を押印願い ます。 ・修…

・ 特徴 口座（名義 ） 口座停止 （ 期） 口座廃止 封筒 済 ・ 未 （郵送 要・不要） 喪失時確認 世帯主 TEL （ ）届 出 人 届…

□税金・公共料金の名義が確認できるもの □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 受　付　者 発送日 　　年　…

入不要です。 口座名義人が申請者以外の場合、申請 者ご本人が記入してください。 申請書記入例 「自己負担額」と「助成申請額」欄は、 訂正印による訂正は…