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1 1 代理人 （口座名義人） 〒123－4567 千葉県浦安市１丁目２番３号 世帯主との関係 （フリガナ） 　コクホ　ジロウ 子 氏　名 　　国保　二郎　　…

（　　　　　　　） 口座名義（カタカナ） ※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は一字空けてください。 世帯主との関係 　令和　　　　…

は記入不 要です。 口座名義人が申請者以外 の場合、申請者ご本人が 記入してください。 ・修正するときは、二重線 を引き、訂正印を押印願い ます。 ・修正液等は…

番は記入不要です。 口座名義人が申請者以外の場合、申請 者ご本人が記入してください。 申請書記入例 「自己負担額」と「助成申請額」欄は、 訂正印による訂正はでき…

座 貯蓄 口座番号 口 座 名義人 （フリガナ） ※太枠の中をご記入ください 処 理 欄 受 理 未納 台帳記録 支給 葬祭執行者