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コピー） 振込先（受診者本人名義）が確認できるもの（通帳など） 印鑑（申請内容の修正の際、訂正印として必要） 受付：市役所2階　国保年金課 郵送で申…

　　　　　　　注記：受診者氏名、受診日、医療機関名、「指定の検査項目」の各検査数値（判定結果のみは不可）、診察した医師の氏名、医師の判断の記載がある部分をご提出…

内容明細書については受診者1人につき、1カ月ごと、医療機関（調剤）ごと、入院・外来ごとに1枚ずつ医療機関の証明を受けてください。複数の医療機関で受診された場合や…

。 年 月 日 受診者（未成年の場合は親権者等） 住所 氏名 （印） ※署名又は記名押印 （注1）各保険における根拠法令は次のとおりです。 健康保…

( ) ( 受 診 者 ) 被 害 者 ふりがな 氏 名 労災保険対象の確認 住所 / 電話 TEL ( 第 三 者 )…