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祭費支給申請書 被 保 険 者 証 の記号及び番号 記 号 浦 番 号 葬祭費 申請額 ５０，０００ 円 死 亡 者 氏 名 世 帯 主 との続柄 死 亡 者 …

浦 安 市 長 旧被保険者 ・ 旧被扶養者 前期高齢者 ２割 ・ ３割 届出日 令和 年 月 日 世帯 区分 普通 交付済 ・ 郵送 ・ 窓口（ 来庁予定） １…

記入してください。 保険者番号 記号 名称 健康保険組合 共済組合 国民健康保険組合 個人番号 昭 平 令 年 月 日 有 ・ 無 有 ・ 無 終 了 転出 死…

被害者 (被保険者) 氏名 運転・同乗 甲 車 甲車以外 の車 歩行・その他 天候 晴・曇・雨・雪・霧 交通状況 混雑・普通・閑散 明…

項 の規定によって保険者が給付の価額の限度において取得、行使し、かつ 賠償金を受領することに異議のないことをここに書面をもって申し立て ます。 なお、…

保険会社 御中 ■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 （人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていて…

月 日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ～ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当部署 〒 E-mail 〒 年 月 日 ～ 年 月 日 …

月 日 届出者(被保険者) ： ※未成年の場合は親権者等 (注)本書面に代わる同等の内容の書面がある場合には、その書面の提出をもって本書面の代わりとすることも…

法令（注1）により、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。 つきましては、次の事項に同意します。 １ 保険者（注2）が損害賠償額の支払の請求を…

ください 電話： （保険会社使用欄） 該当する□のすべてに✓する。 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ □病院 □目撃者 …

国民健康保険の下記被保険者が受けた保険給付は、 私の不法行為（交通事故）に基づくものですので、次の事項を遵守することを 書面をもって誓約いたします。 １ …

届けします。 被 保 険 者 番 号 被 保 険 者 （被 害 者） ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 年 月 日（ 歳） 氏名 性 別 男・女 職…

3項に規定する出産被保険者について、下記のとおり届け出ます。 記 国保番号 浦 世帯主 フリガナ 氏名 生年月日 昭 …

、④加入している医療保険者(※) （※）被用者保険の場合は事業所名、国民健康保険の場合は住所又は組合名、後期高齢者医療の場合は住所 【特例の期間】 令和６年４月…

村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 （２）次の①～⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半壊、全半焼、床上浸水又はこれに準ずる被災をされた方 ※罹災…

村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 （２）次の①～⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半壊、全半焼、床上浸水又はこれに準ずる被災をされた方 ※罹災…

村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 （２）次の①～⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半壊、全半焼、床上浸水又はこれに準ずる被災をされた方 ※罹災…

村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 （２）次の①～⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半壊、全半焼、床上浸水又はこれに準ずる被災をされた方 ※罹災…

Email 被保険者等記号・番号 ※番号・枝番は、被保険者 証又はマイナポータルで ご確認ください。 被保険者等記号 番号 枝番 浦 マイナンバ…

者又は障害者である被保険者本人に同行して本人の資格確認を補助 する必要があるなど、マイナンバーカードでの受診が困難である 4.その他 ※マイナンバーカードによる…