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た領収書の原本またはコピー（お持ちの方は診療明細書も） 人間ドック受診結果の原本またはコピー 浦安市人間ドック問診票 浦安市特定健康診査受診券（40歳以上…

細書も）（原本またはコピー） 振込先（受診者本人名義）が確認できるもの（通帳など） 印鑑（申請内容の修正の際、訂正印として必要） 受付：市役所2階　国…

方のパスポート【原則コピー不可。診療を受けた国の出入国の証印を受けてください。証印が確認できない場合は、別に入国に係わる証明書（原本）をご提出ください】 口座…

あたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを浦安市 に提示することも併せて同意します。 To: urayasu city I (…

郵送で申請する場合はコピーを添付してください 注記：同一世帯の方であれば、本人以外の申請をすることができます。別世帯の方の申請をする場合は委任状が必要にな…

証種類・番号 □　コピー 本人確認書類2 ※2種類以上 必要 □健康保険証　　□介護保険証　　□年金手帳　　□社員証・学生証（写真付） □税金・公共…