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入 く だ さ い 連絡先 （担当者） 個人番号 昭 平 令 年 月 日 有 ・ 無 有 ・ 無 ＴＥＬ 他保険内容（資格取得） 保 険 者 名称 健康保険組合…

・ なし）個人番号 連絡先 （担当者） 個人番号 昭 平 令 年 月 日 有 ・ 無 有 ・ 無 個人番号 番号 昭 平 令 年 月 日 有 ・ 無 有 ・ 無…

請求のために、取得、利用、または提供するこ とに同意します。 年 月 日 住 所 …

まま提出し、判明次第連絡してください。 ３．添付書類についても、すぐそろわないものはあとで提出してください。 ４．くわしいことは、下記へおたずねください。 …

。) 住　所 日中に連絡が取れる電話番号　　　　　（　　　　） フリガナ 生 年 月 日 氏　名 明治・大正・昭和・平成・西暦 　　年　　月　　日 申請者 (窓…

氏名、②生年月日、③連絡先（電話番号等）、④加入している医療保険者(※) （※）被用者保険の場合は事業所名、国民健康保険の場合は住所又は組合名、後期高齢者医療の…

入がない方 【受診・利用の流れ】 医療機関、介護サービス事業所等の窓口で、対象者である旨をご申告 いただくことで、医療保険の窓口負担や介護保険の利用料について、…

入がない方 【受診・利用の流れ】 医療機関、介護サービス事業所等の窓口で、対象者である旨をご申告 いただくことで、医療保険の窓口負担や介護保険の利用料について、…

入がない方 【受診・利用の流れ】 医療機関、介護サービス事業所等の窓口で、対象者である旨をご申告 いただくことで、医療保険の窓口負担や介護保険の利用料について、…

入がない方 【受診・利用の流れ】 医療機関、介護サービス事業所等の窓口で、対象者である旨をご申告 いただくことで、医療保険の窓口負担や介護保険の利用料について、…

私は、マイナ保険証の利用登録解除にかかる手続を下記代理人に委任します。 令和 年 月 日 代理人（窓口…

ーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 （宛先）浦安市長 令和 年 月 日 届 出 人 □解除申請者と同じ(以下の項目は記入不要です)…

取得しているが保険証利 用登録を行っていない方には、申請によらず資格確認書が交付されるため、申請の必要は ありません。 国民健康保険 資格確認書・資格情報通知書…