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液等は使用しないでください。 消せるボールペンは使用しないでください。 金額を記載。領収書の金額が20,000円に 満たないときは領収書の金額を記入して くださ…

み ご 記 入 く だ さ い 連絡先 （担当者） 個人番号 昭 平 令 年 月 日 有 ・ 無 有 ・ 無 ＴＥＬ 他保険内容（資格取得） 保 険 者 名称 …

る方全員を記入してください。 保険者番号 記号 名称 健康保険組合 共済組合 国民健康保険組合 個人番号 昭 平 令 年 月 日 有 ・ 無 有 ・ 無 終 了…

てについて記入してください。 ※ Please fill it out about all the underline parts.

図 示 し て く だ さ い 。 事故発生状況略図（道路巾をｍで記入してください。） 上 記 図 の 説 明 を 書 い て 下 さ い 。 上記…

が念書を差し入れてください。

かった理由をお教えください。 （人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていても、被害者の方のお名前がない場合は、記入してください。） 理 由 ※ 該当す…

てその内容をご記入ください。 被害者加入の保険 会社の関与 関与の有無を チェックし、 「有」の場合 は右欄を記入 保険期間 / 契約番号 任 意 保 険 ( …

乙の立場で記入してください。また、車線数も正確に記入し、道路幅はｍで記入してください。） （青・赤・黄） 駐停車禁止： （されている・されていない） その他標識…

かった理由をお教えください。 受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため 受傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため 公道以外の場…

印鑑証明を添付してください。 加害者が未成年者の場合は親権者が誓約書を差し入れてください。 ※印欄は誓約者と運転者が異なる場合のみ記入してください…

次の書類を添付してください。 ○念書 １部 ○誓約書 …

る事項に☑を付けてください。 年 月 日 □ 国民健康保険税・後期高齢者医療保険料に係る証明書の発行 □ その他 （ ） 委任者（頼んだ方） 住所 氏名 委 任…

　※太線内をご記入ください。 納税(納付) 義務者 (証明が必要な方。 国保の場合は世帯 主になります。) 住　所 日中に連絡が取れる電話番号　　　　　（　　　…

ンは使用し ないでください 領収書の金額が15,000円に 満たないときは領収書の金 額を記入してください。 振込先の口座情報を記入し てください。 ゆうちょ銀…

る金額 を入力してください。 給与収入がある方 年金収入がある方 「③年金収入」は、源 泉徴収票の「支払金額」 の欄に記載している金額 を入力してください。 営…

場合は以下をご記入ください フリガナ 氏名 生年月日 昭 ・ 平 年 月 日 住所 □ 同上 ・ 単胎妊娠又は 多胎妊娠の別 …

た全額を請求 してください。 １．保険証の提示がなくても保険診療ができます ２．以下に該当する場合、診療等に係る窓口での 一部負担金等の支払いを受け取る必要はあ…

口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④ 〃 が業務を廃止、又は休止された方 ⑤ …

口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④ 〃 が業務を廃止、又は休止された方 ⑤ …