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液等は使用しないでください。 消せるボールペンは使用しないでください。 金額を記載。領収書の金額が20,000円に 満たないときは領収書の金額を記入して くださ…

み ご 記 入 く だ さ い 連絡先 （担当者） 個人番号 昭 平 令 年 月 日 有 ・ 無 有 ・ 無 ＴＥＬ 他保険内容（資格取得） 保 険 者 名称 …

る方全員を記入してください。 保険者番号 記号 名称 健康保険組合 共済組合 国民健康保険組合 個人番号 昭 平 令 年 月 日 有 ・ 無 有 ・ 無 終 了…

てについて記入してください。 ※ Please fill it out about all the underline parts.

図 示 し て く だ さ い 。 事故発生状況略図（道路巾をｍで記入してください。） 上 記 図 の 説 明 を 書 い て 下 さ い 。 上記…

が念書を差し入れてください。

かった理由をお教えください。 （人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていても、被害者の方のお名前がない場合は、記入してください。） 理 由 ※ 該当す…

てその内容をご記入ください。 被害者加入の保険 会社の関与 関与の有無を チェックし、 「有」の場合 は右欄を記入 保険期間 / 契約番号 任 意 保 険 ( …

乙の立場で記入してください。また、車線数も正確に記入し、道路幅はｍで記入してください。） （青・赤・黄） 駐停車禁止： （されている・されていない） その他標識…

かった理由をお教えください。 受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため 受傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため 公道以外の場…

印鑑証明を添付してください。 加害者が未成年者の場合は親権者が誓約書を差し入れてください。 ※印欄は誓約者と運転者が異なる場合のみ記入してください…

次の書類を添付してください。 ○念書 １部 ○誓約書 …

なる）期間をご記入ください。 令和 年 月 日から 担当者氏名 電話番号 事 業 主 記 入 欄 令和 年 月 日 …

なる）期間をご記入ください。 ③療養のため に 休んだ期間 令和２年３月１０日から ④左記期間のうち、勤務ができなかった日数 ①医療機関の受診状況 １．受診した…

た日を○で 囲んでください。 手術年月日 退院年月日 令和 年 月 日 令和 年 月 日 症状経過から見て従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見 医…

た日を○で 囲んでください。 手術年月日 退院年月日 新型コロナ感染症の感染の疑いのため、3/10初診。検査の 結果陽性であり、肺炎の症状がみられたため同日から…

金支給状況をご記入ください。ただし、期末勤勉手当（賞与）は除く。 基本給 令和 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …

日数を×で表示してください。 令和 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2…

口座情報を記入してください） 保険者 記入欄 支給決定額 円　　　　　　　　　　　　　　　 金融機関 名称 【受取代理人の欄】　（世帯主以外の方が受領する場合は…

※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は一字空けてください。 　上記のとおり申請します。 　令和２年４月１５日 　住　　　　 所　…