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・修正するときは、二重線を引き、 訂正印を押印願います。 ・修正液等は使用しないでください。 消せるボールペンは使用しないでください。 金額を記載。領収書の金額…

新 旧 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 特徴 普徴 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 …

（別紙） 調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・治療開始日年月日 年 月 日 ・St…

様式４ 事故発生状況報告書（交通事故） 別紙交通事故証明書に補足して下記のとおり報告いたします。 甲 加害者 (第三者) 氏名 乙 被害者 …

様式２ 国 保 用 念 書 年 月 日 において…

様式５ 人身事故証明書入手不能理由書 保険会社 御中 ■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由…

年 月 日 〒 年 月 日 〒 〒 年 月 日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ～ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当部署 〒 E-ma…

第 号 ・ 歩道： ・ ・ ・ ・ ・ （ ） 甲車両： (制限速度 ・ (制限速度 □ □ □ その他 （ ） □ 勤務時間中 □ 通勤途上 □ 出張中 □ …

御中 私が加害者（ に対して有する損害賠償請求権は、法令（注1）により、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。 つきましては、次の事項に同意し…

御中 ■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため 受傷が軽微で、短期間で治療…

様式３ 国 保 用 誓 約 書（交通事故） 貴（市・町・村・組合）の国民健康保険の下記被保険…

様式１ 国 保 用 …

生年月日 年 月 日 電話番号 ㊞ 委任事項 ※該当する事項に☑を付けてください。 年 月 日 □ 国民健康保険税・後期高齢者医療保険料に係る証明書の発行 …

特記事項 国 民 健 康 保 険 税 納 税 後期高齢者医療保険料納付 証明申請書 浦　安　市　長　宛 　　年　　　月　　　日 次のとおり、必要書類を添えて申請…

新 旧 特徴 普徴 受付 入力 確認 ( 宛先 ） 浦 安 市 長 旧被保険者 ・ 旧被扶養者 前期高齢者 ２割 ・ ３割 届出日 令和 年 月 日 世帯 区分…

浦安市役所 国保年金課 給付係 ☎047-712-6829 浦安市役所 国保年金課 給付係 ☎047-712-6829 浦安市役所 国保年金課 給付…

給与収入、年金収入、営業所得等の金額の入力について 　試算シートの「２．加入者の年齢及び前年の収入状況」に入力する収入や所得金額は、下記の源泉徴収票や確定申告書…

産前産後期間に係る国民健康保険税減額届出書 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 浦安市国民健康保険税条例第 23条第 3項に規定する…

【対象者】 被災により、保険証を紛失又は自宅等に残したまま避難し、提示できない方 【医療機関・薬局等の対応】 窓口で患者に次の事項を確認し、保険診療として取り扱…