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】FormC注1 調査に関わる同意書(申請内容について現地医療機関などへ事実調査するための同意書です) 医療費を支払った領収書(原本) 療養を受けた方のパ…
により、または以下の調査・確認により、人身事故の事実に 相違ないことを確認しました。 ◆ 確認日 年 月 日 年 月 日 年 月 …
により、または以下の調査・確認により、人 身事故の事実に相違ないことを確認しました。 ◆ 確認日 ◆ 確認先 ◆ 確認方法 ◌ (注)当欄は、賠償を求め…
(別紙) 調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・治療開始日年月日 年 月…