は提供するこ とに同意します。 年 月 日 住 所 氏 名 …
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2025年3月17日
3.同意書 （PDF 86.2KB） pdf
ましては、次の事項に同意します。 １ 保険者（注2）が損害賠償額の支払の請求を加害者の加入する損害保険会社等に行う際、請求書一式 に当該保険給付に係る診療報酬明…
2025年3月17日
3.誓約書 （PDF 50.6KB） pdf
。 ２ 貴殿の書面承諾なしに示談したときは、国民健康保険給付分に限り何 人に対しても示談の効力を主張しないこと。 ３ 上記１の支払に充てるため …
2025年3月17日
4.調査に関わる同意書 （PDF 129.2KB） pdf
） 調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・治療開始日年月日 年 月 日 ・Start…
