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為を行 った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った 者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに…

ため 公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため 事故当事者の事情（理由を具体的に記載してください。） その他（理由を…

状 況 事故発生場所 午前 / 午後 本件は、労災保険の給付対象となる業務上又は通勤中の事故ではありません。 （※事故発生状況報告書・被害者の負傷状況…

） 時 間 帯 場 所 年 月 日 届出者(被保険者) ： ※未成年の場合は親権者等 (注)本書面に代わる同等の内容の書面がある場合には、その書面の提…

）ため 公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため 事故当事者の事情（理由を具体的に記載してください。） 【理由】 その他（理由を具体的に…

分頃 発 生 場 所 事故原因と状況 警 察 署 へ の 届 届出済・未届 届出所轄署 警察署 心 身 の 状 況 加害者 正常・い…