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由書が必要です。 損害保険会社の方へ 損害保険会社などが代理提出される場合はこちらをご利用ください。（令和3年7月1日からの新様式） 1.第三者行為による…

名 乙 被害者 (被保険者) 氏名 運転・同乗 甲 車 甲車以外 の車 歩行・その他 天候 晴・曇・雨・雪…

第三者に対して有する損害賠償請求権を国民健康保険法第64条第 1項 の規定によって保険者が給付の価額の限度において取得、行使し、かつ 賠償金を受領するこ…

が添付されていても、被害者の方のお名前がない場合は、記入してください。） 理 由 ※ 該当する項目 に○印をしてく ださい。 ※ 複…

ご記入ください。 被害者加入の保険 会社の関与 関与の有無を チェックし、 「有」の場合 は右欄を記入 保険期間 / 契約番号 任 意 保 …

その他 （ ） （被害者が代表取締役等の役員、経営者の場合のみ記入） □ 加入有 □ 加入無 印 事 故 発 生 状 況 報 告 書 事故証明書 番 …

者（ に対して有する損害賠償請求権は、法令（注1）により、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。 つきましては、次の事項に同意します。 …

目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □病院 □目撃者 □運転者 □被害…

保険給付額確定時に損害賠償金を貴殿に支払いすること。 ２ 貴殿の書面承諾なしに示談したときは、国民健康保険給付分に限り何 人に対しても示談の効力を主…

保 険 者 （被 害 者） ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 年 月 日（ 歳） 氏名 性 別 男・女 職業 事 故 の 内 容 …