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その１） 第三者の行為による傷病届（交通事故） 年 月 日 …

出者との関係 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者記号・番号 / 保険者名 被保険者記号・番号 保険者名（ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 …

等 の 第 三 者 行 為 有 ・ 無 上記のとおり申請いたします。 令和 年 月 日 住 所 氏 名 …

の不法行為により の被った 保険事故について国民健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が 第三者に対して有する損害賠償請…

給付は、 私の不法行為（交通事故）に基づくものですので、次の事項を遵守することを 書面をもって誓約いたします。 １ 保険給付額確定時に損害賠償金を貴殿に支…

書類にある事実（療養行為を行 った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った 者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の…