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2025年3月17日
4.調査に関わる同意書 （PDF 129.2KB） pdf
e medical organization in order to verify by submitting the related application…
2025年3月17日
1.第三者行為による傷病届 （PDF 82.0KB） pdf
L 有 無 ① 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 …
2025年3月17日
3.同意書 （PDF 86.2KB） pdf
。 ３ 保険者が医療機関等に対して事故による診療等に関する内容の照会を行い、医療機関等から情報 提供を受けること。 ４ 保険者が保険給付又は損害賠償の支払の請求…
2025年3月17日
1.第三者の行為による傷病届 （PDF 95.8KB） pdf
ている 医 療 機 関 の 所 在 地 ・ 名 称 診 療 の 期 間 （ 見 込 期 間 ） 年 月 日より 年 月 日まで 年 月 日…
2025年3月17日
国民健康保険葬祭費支給申請書 （PDF 113.3KB） pdf
和 年 月 日 金融機関名 称 銀 行 信用金庫 信用組合 支 店 支 所 出張所 預金種別 普通 当座 貯蓄 口座番号 口 座 名義人 （フリガナ） ※太枠の…
