[ 本文へ ]

交通事故にあったら届け出を ページID　K1017476　更新日　 令和4年8月22日 　印刷 交通事故など第三者の行為…

バー通知カード） 届け出人の個人番号カード又は個人番号通知カードと顔写真付きの公的機関発行の身分証明書 申請期限と支給決定について 申請期限 基準日の翌…

文書(原本) 出生届出済の証明のある母子健康手帳（原本） 流産、死産の場合はあらかじめ所定の申請書に医師の証明を受けてください 海外で出産した場合 出産…

月 日 届出者（被保険者）: 印

、かつ遅滞なく貴職に届け出ること。 ４ 本件事故に関し、損害額、事故態様、治療状況その他の私の個人情 報を上記法令に基づく請求のために、取得、利用、ま…

警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。 届出警察 警察 担当官 （判明している場合） 届出年月日 年 …

療 状 況 本届出書を損害保険会社等（業務委託先を含 む）の支援を受けて作成した場合はチェック ( ) 有 / 無 入 院 入 院 ふりがな …

所 年 月 日 届出者(被保険者) ： ※未成年の場合は親権者等 (注)本書面に代わる同等の内容の書面がある場合には、その書面の提出をもって本書面の代わ…

なく、すみ やかに届出ること。 ４ 治療が完了した場合には、治療完了日を報告すること。 年 月 日 受診者（未成年の場合は親権者等） 住所 氏名 （…

警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。 （判明している場合） 裏面へ ☞ ■ 人身事故の事実を確認するため、関係者の記名・…

察 署 へ の 届 届出済・未届 届出所轄署 警察署 心 身 の 状 況 加害者 正常・いねむり・疲労・飲酒・病気（ ） 被害者 正…