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調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・治療開始日年月日 年 月 日 …
合会を含みます。 同 意 書 ※○○健康保険組合、全国健康保険協会○○支部、○○市町村、 ○○国民健康保険組合、○○県後期高齢者医療広域連合 等
注1 調査に関わる同意書(申請内容について現地医療機関などへ事実調査するための同意書です) 医療費を支払った領収書(原本) 療養を受けた方のパスポート【原…
B) 3.同意書 (PDF 86.2KB) 4.人身事故証明書入手不能理由書 (PDF 125.3KB) 示談は慎重に 示談の内容によっ…
わかるもの 医師の同意書 領収書(原本):領収日が医師の指示日より前の日付のものは不可 施術者が作成した療養費支給申請書 往診の場合は施術者が作成した往…