式(第21条) 国民健康保険葬祭費支給申請書 被 保 険 者 証 の記号及び番号 記 号 浦 番 号 葬祭費 申請額 ５０，０００ 円 死 亡 者 氏 名 世 …
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2025年3月17日
1.第三者行為による傷病届 （PDF 82.0KB） pdf
な届出者情報 ※国民健康保険は 世帯主、その他 は被保険者の 情報を記入 生年月日 TEL ( ) ( 受 診 者 ) 被 害 者 ふりがな 氏 名 労災保険対…
2025年3月17日
3.同意書 （PDF 86.2KB） pdf
は次のとおりです。 健康保険：健康保険法第57条、船員保険：船員保険法第45条、国民健康保険：国民健康保険法第64条1項、 後期高齢者医療：高齢者の医療の確保に…
2025年3月17日
3.誓約書 （PDF 50.6KB） pdf
町・村・組合）の国民健康保険の下記被保険者が受けた保険給付は、 私の不法行為（交通事故）に基づくものですので、次の事項を遵守することを 書面をもって誓約いた…
2025年3月17日
2.念書 （PDF 49.7KB） pdf
保険事故について国民健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が 第三者に対して有する損害賠償請求権を国民健康保険法第64条第 1項 の規定によって保険者が…
