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意します。 また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを浦安市 に提示することも併せて同意します。 To: urayasu…

てください。） 上 記 図 の 説 明 を 書 い て 下 さ い 。 上記内容に間違いありません。 年 月 日 届出者（被保険…

私の個人情 報を上記法令に基づく請求のために、取得、利用、または提供するこ とに同意します。 年 月 日 …

願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 当事者 目撃者 その他（ ） ※ 該当…

該書面の余白部分に「上記内容に間違いありません」と記入した上、届出者に署名または記名押印をして 貰ってください。 会社内 道路上 自宅 労災特別加入※ ※社長、…

お願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 当事者 住所： 〒 記載日 年 月 日 目撃者 その他（…

しないこと。 ３ 上記１の支払に充てるため 保険株式会社（農業 協同組合）に対して有する自動車損害賠償責任保険（共済）から受けるべ …

行 為 有 ・ 無 上記のとおり申請いたします。 令和 年 月 日 住 所 氏 名 ㊞ （死亡者との…