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※太枠の中をご記入ください 処 理 欄 受 理 未納 台帳記録 支給 葬祭執行者

てについて記入してください。 ※ Please fill it out about all the underline parts.

図 示 し て く だ さ い 。 事故発生状況略図（道路巾をｍで記入してください。） 上 記 図 の 説 明 を 書 い て 下 さ い 。 上記…

が念書を差し入れてください。

かった理由をお教えください。 （人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていても、被害者の方のお名前がない場合は、記入してください。） 理 由 ※ 該当す…

てその内容をご記入ください。 被害者加入の保険 会社の関与 関与の有無を チェックし、 「有」の場合 は右欄を記入 保険期間 / 契約番号 任 意 保 険 ( …

乙の立場で記入してください。また、車線数も正確に記入し、道路幅はｍで記入してください。） （青・赤・黄） 駐停車禁止： （されている・されていない） その他標識…

かった理由をお教えください。 受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため 受傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため 公道以外の場…

印鑑証明を添付してください。 加害者が未成年者の場合は親権者が誓約書を差し入れてください。 ※印欄は誓約者と運転者が異なる場合のみ記入してください…

次の書類を添付してください。 ○念書 １部 ○誓約書 …