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ください。 自己負担額(A) 助成上限額(B) 助成申請額 (A)と(B)のどちらか少 ない額を記入してください。 円 20,…
満たない場合は、自己負担額を限度) 注記:1年度につき1回の助成です申請期限 令和8年3月31日(火曜日)(郵送申請の場合、当日消印有効) 対象受診期間:…