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2025年3月31日

浦安市帯状疱疹予防接種予診票等申請書 (PDF 135.9KB) pdf

申請書 令和 年 月 日 (宛先)浦安市長 内 田 悦 嗣 私は、浦安市帯状疱疹予防接種の対象者に該当し、令和7年6月以降に発 送される個別通知…

2025年3月25日

申請書記入例 (PDF 273.2KB) pdf

年 月 日 (宛先)浦安市長 申請者 住 所 氏 …

2025年3月25日

委任状 (PDF 61.7KB) pdf

令和 年 月 日 (宛先)浦安市長 委任者 住 所 …

2025年3月17日

浦安市高齢者肺炎球菌予防接種の予診票交付申請書 (PDF 72.7KB) pdf

番号 申請日 令和 年 月 日 交付する予診票全てに ☑をつけてください。 □ インフルエンザ予防接種 □ 肺炎球菌ワクチン予防接種 → 今までに肺炎球菌ワクチ…

2025年3月17日

高齢者の肺炎球菌ワクチン任意予防接種申請書 (PDF 79.9KB) pdf

種予診票交付申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 内田 悦嗣 私は、浦安市高齢者肺炎球菌ワクチン任意予防接種実施要綱第2条第1項に規定する対 象者に該当し、肺炎…

2025年3月17日

浦安市定期予防接種費用助成申請書 (PDF 71.0KB) pdf

用助成金支給申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 内田 悦嗣 申請者(保護者)住所 浦安市 続柄 氏名 ( ) 予防接種の費用の助成を受けたいので、浦安市予防接…

2025年3月17日

浦安市麻しん・風しん予防接種申請書 (PDF 157.4KB) pdf

予防接種申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 内田 悦嗣 私は、浦安市麻しん・風しん予防接種事業実施要綱第2条に規定する対象者に該当 し、麻し…