本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 請求者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、マイナンバーカード、在…
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本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 請求者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、マイナンバーカード、在…
防接種予診票 本人確認書類(健康保険証または資格確認書、運転免許証、マイナンバーカードなど) 予防接種実施医療機関 浦安市内実施医療機関 次の添付フ…
診票(記入済)と本人確認書類(健康保険証または資格確認書、運転免許証、マイナンバーなど)を持参し、医療機関を受診 各医療機関に自己負担額4,000円をお支払い…
記録書の写し 本人確認書類の写し(返送先の住所が記載されたもの) 運転免許証、健康保険証、マイナンバーカードなど 返信用封筒(切手貼付、返送先記入) 所…
ことを確認できる本人確認書類(運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証など)実施医療機関 帯状疱疹予防接種の費用助成を受けられる医療機関は、市内指定医療機関…
診票(記入済)と本人確認書類(健康保険証または資格確認書、運転免許証、マイナンバーなど)を持参し、医療機関を受診 各医療機関に自己負担額4,000円をお支払い…
います。代理人の本人確認書類(保険証、運転免許証、マイナンバーカ ードなど) をご持参ください。
本人名義 ⑤本人確認書類(健康保険証、マイナンバーカード等) ⑥委任状(申請書もしくは領収書に申請者本人以外の氏名の記載がある場合) ――――――↓…
・ 任 意 本人確認書類 保険証 ・ 運転免許証 ・ その他( )