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療機関で予診票と助成交付申請書を記入し、提出 各医療機関で定める接種料金から助成金額を差し引いた額をお支払い 注記：予診票と助成交付申請書は、指定医療機…

症 予防接種証明書 交付申請書 Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19 浦安市長 …

浦安市予防接種予診票交付申請書 （宛先）浦安市長 内田 悦嗣 次のとおり申請します。 健管番号 申請日 令和 年 月 日 交付する予診票全てに ☑を…

ドナー支援事業補助金交付申請書（ドナー用） 年 月 日 （宛先）浦安市長 所 在 地 氏 名 電話番号 補助金の交付を受けたいので、浦安市骨髄等移植…

ドナー支援事業補助金交付申請書（事業者用） 年 月 日 （宛先）浦安市長 所 在 地 名 称 代表者氏名 電 話 番 号 補助金の交付を受けたいの…

第４号様式（第６条） 浦安市若年がん患者在宅療養費助成申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長…

さい。 予診票交付申請書（添付ファイルをダウンロード、または健康増進課窓口で配付） 身分証明書（マイナンバーカード、資格確認書、運転免許証など） 1回…

ドナー支援事業補助金交付申請書（ドナー用） 骨髄バンクが発行する骨髄などの提供をしたことを証する書類 通院などの日数を証する書類 骨髄などを提供した日また…

ワクチン接種証明交付申請書 接種履歴が確認できる書類（以下のいずれか1つ） 一般の方：市が発行した接種券付接種済証の写し（3列構成で、左・中央部分に接種…

（助成金の交付申請書類）助成申請書 （PDF 103.2KB） このページが参考になったかをお聞かせください。 …

さい。 予診票交付申請書（下記ファイルから申請書をダウンロード、または健康増進課窓口で配布） 身分証明書（マイナンバーカード、資格確認書、運転免許証など…

通いの場運営費補助金交付申請書（第1号様式）」【高齢者包括支援課（市役所3階）で配布、または添付ファイルをダウンロード】と必要書類を、直接、高齢者包括支援課へ問…

ン任意予防接種予診票交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 内田 悦嗣 私は、浦安市高齢者肺炎球菌ワクチン任意予防接種実施要綱第２条第１項に規定する対 …

＞ □補助金等交付申請書（第１号様式） □事業計画書 □収支予算書 □団体概要書 □団体の名簿 □見積書、カタログその他の補…

ー支 援事業補助金交付申請書（ドナー用）（別記第１号様式）に次に掲げる書類 を添えて、市長に申請しなければならない。 (1) 骨髄バンクが発行する骨髄等の…

動喫煙防止対策助成金交付申請書＊ ２ 受動喫煙の防止に係る事業計画＊ ３ 交付要件に該当する旨及び不交付要件には該当しない旨の申立を行う書類＊ ４ 措置を…

煙防止対策事業助成金交付申請書 ※ ２ 生衛業受動喫煙防止対策に係る事業計画 ※ ３ 生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付要件等に関する確認申立書 ※ ４…