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和７年度 浦安市　高齢者の肺炎球菌感染症予防接種実施医療機関名簿 ※順天堂大学医学部附属浦安病院については、基礎疾患のある方またはかかりつけ医のみです。 ※下記…

男 ・ 女 生年月日 年 月 日（ 歳） 住 所 浦安市 …

ｶﾞ ﾅ 氏 名 生年月日 明治・大正・昭和 年 月 日 住 所 〒 浦安市 電話番号 ※申請者が接種者本人と異なる場合はご記入ください。 申請者氏名 本人と…

（第４条） 浦安市高齢者肺炎球菌ワクチン任意予防接種予診票交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 内田 悦嗣 私は、浦安市高齢者肺炎球菌ワクチン任意予防接種実…

リ ガ ナ 男 女 生年月日 年 月 日 （ 歳）被接種者氏名 住 所 〒 － 浦安市 電 話 番 号 申 請 理 由 予防接種の種類 接種日 予防接種に要した…

別 男 ・ 女 生年月日 年 月 日（ 歳） 住 所 浦安市 連絡先電話番号 （ ） ２ 申請区分（いずれかを○で囲んでください。） (1)…