(※1回目接種済みの場合⇒医療機関名: ) フ リ ガ ナ 氏 名 生年月日 明治・大正・昭和 年 月 日 住 …
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(※1回目接種済みの場合⇒医療機関名: ) フ リ ガ ナ 氏 名 生年月日 明治・大正・昭和 年 月 日 住 …
療機関でお受けになる場合は、健康増進課にご相談ください。 ※浦安高柳病院・タムス浦安病院については、入院患者のみです。 →裏面もご覧ください。 医療機関名 住所…
が接種者本人と異なる場合はご記入ください。 申請者氏名 本人との関係 申請者住所 〒 電話番号 ( ) <浦安市処理欄> 受付日 年 月 日 受付者 受付方法 …
して申請す る場合にあっては、抗体価を示す書類(検査結果のコピー等)を添付 してください。