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持病があればその病名、かかりつけの病院と主治医名 なお、通信障害などで携帯電話やスマートフォンが使用できない場合は、固定電話や公衆電話で通報をお願いし…
氏 名 傷 病 名 障害の部位 生年月日 性別 男 ・ 女 年 月 日 負傷発病 年 月 日 部位 種類範囲
