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手術 ) 医療機関名 ※賠償事故の場合のみ以下記入 (対人の場合)傷病の程度、医療機関名 (対物の場合)被害物 【最終確認項…
日 医療機関名 1.受診内容(該当する項目にに☑をつけて下さい) □ 予防接種 □…
いて》 かかりつけ医療機関名欄の連絡先は、正確に間違いのないよう記入してください。 医療機関名は、2ヵ所記入できますが、身体状況をよく把握している医療機関を…