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（火曜日） 浦安中央病院 東野三丁目4番14号 047-352-2115 4月2日（水曜日） 浦安病院 北栄四丁目1番18号 047-353-8411 4月3日…

団やしの木会浦安中央病院（以下「乙」とい う。）は、浦安市地域防災計画に基づき、大規模災害発生時の応急医療活動拠点として開設 される医療救護所（以下「救護所」と…

療法人社団康栄会浦安病院（以下「乙」という。）は、 浦安市地域防災計画に基づき、大規模災害発生時の応急医療活動拠点として開設される医 療救護所（以下「救護所」と…

りとする。 （１）傷病者に対する応急救護（柔道整復師法に規定された業務の範囲） （２）傷病者に対する応急救護に関する衛生材料等の提供 （３）その他 ２ 乙が行う…

城東桐和会タムス浦安病院（以下「乙」と いう。）は、浦安市地域防災計画に基づき、大規模災害発生時の応急医療活動拠点として開 設される医療救護所（以下「救護所」と…

(4) 災害による傷病者等の輸送業務 (5) 被害状況の情報収集及び情報提供に関する業務 (6) 乙の会員が保有する井戸の水を提供する業務 (7) その他甲が必…

により、負傷し、 疾病にかかり、又は死亡した場合の災害補償は、乙の責任において行うものとする。ただし、 甲の責に帰するべき事由による場合は、この限りでない。 (…

、乳幼児、妊産婦、傷病者その他甲と乙の協議の上必要と認める者 を対象とする。 （家族等の支援者） 第３条 避難所においては、前条に規定する者のほか、利用対象者の…

、乳幼児、妊産婦、傷病者その他甲と乙の協議の上必要と認める者 を対象とする。 （家族等の支援者） 第３条 避難所においては、前条に規定する者のほか、利用対象者の…

8 0 0 基 礎 疾 患 有 り 男 6 2 浦 安 市 ○ ○ ○ 6 /2 1 ~ 6 /2 2 2 7 ,0 0 0 7 0 0 2 0 0 7 ,9 …

右腕を骨折した。○○病 院へ１ヶ月入院した。 病院名 ○○○○病院 入院日 平成23年3月11日～平成23年4月10日 被災に直接起因しない場合は対…

年 月 日 病院名 入院日 平成 年 月 日 被災に直接起因しない場合は対象外です。（例：地震後家の片付け作業中に骨折など ２次災害…

者 　　氏　　　名 病院又は 診療所の 関 節 運 動 範 囲 障 害 の 状 態 の 詳 細 療 養 の 内 容 及 び 経 過 治ゆ年月日既　往　症 既存障…

②　 かかっている病気 服薬内容 住　　　　所 電　　　　話 医　療　情　報 かかりつけ病院 ①　 ② 科目・担当医 本人氏名 型Rh（　　）・不明 生年月…

店・物販店 ホテル・病院・福祉施設・保育施設など ※２マンション・学校・工場・倉庫 事務所など ↓ ↓ Q２ 建物の延べ面積は？ 防火管理者の選任が必要か確認し…

応急手当講習会 ○病気や事故などで心肺機能が停止した場合に実施 する心肺蘇生法（ＡＥＤの使用法を含む）、大量に 出血した場合に実施する止血法等の講習を行いま …

療情報（任意） 持病やいままでにかかった重い病気、かかりつけの病院などがあれば記入して下さい。 血 液 型 □A 型 ／ □B 型 ／ ☑O 型 ／ □…