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被 災 時 の 住 所 フリガナ 年 月 日（ 歳) 支出合計 (1)自宅 (2)借家 (3)借間 (4)同居 この災害の前1年以内に被災したことの有無及びその…
付けてください 避難所 フリガナ 氏 名 居住組名称 外出期間 （退所日） 年 月 日〜 年 月 日（計 日間） 同⾏者名 緊急時（退所 後）の連絡先 〒 （ …
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